درخواست آزمایش

:توجه
در صورت ایجاد حساب کاربری قبل از ثبت درخواست، درخواست های بعدی شما با سهولت بیشتری ثبت میشوند و همچنین سوابق درخواست های شما قابل رویت میباشد

ثبت درخواست

نام خانوادگی

نام

تلفن

کد ملی

نوع درخواست

کد رهگیری نسخه

بیمه پایه

بیمه تکمیلی

محدوده محل سکونت

آدرس دقیق

توضیحات

فایل ضمیمه

عکس کارت ملی و نسخه کاغذی(در صورت ارسال بیش از یک تصویر لطفا تصاویر را هم زمان انتخاب نمایید)